Question 4598 — maternity health insurance

Summary

Le dispositif de l'aide médicale de l'Etat (AME) fait l'objet de contrôles approfondis sur the whole ofs étapes d'instruction des demandes d'attribution de la carte et de remboursements. Les premiers contrôles sont réalisés au moment de l'ouverture des droits, l'étude du dossier se déroule ensuite en différentes phases permettant de vérifier, sur pièces: - l'identité du demandeur (via la vérification de l'authenticité des pièces justificatives demandées); - l'existence de droits à prise en charge des soins en cours, au titre de l'AME ou à un autre titre; - la résidence du demandeur en France et la durée de sa résidence; - le montant des ressources. Le titre d'admission à l'AME est enfin remis en main propre, permettant de confronter le titulaire du titre à la photo transmise. Dans le cadre du plan de contrôle de l'agent comptable, un échantillon de 10 % des dossiers est contrôlé dans chaque organisme afin de s'assurer: - de la présence et de la conformité des pièces justificatives; - de l'exactitude des ressources déclarées et prises en compte par l'ordonnateur; - des critères de résidence (stabilité et régularité); - de la qualité de l'enregistrement du droit dans le système d'information. 12% des dossiers devraient être contrôlés à compter de 2020. Par ailleurs, l'assurance maladie met en œuvre des contrôles sur la consommation de soins des bénéficiaires de l'AME, afin de détecter des recours aux soins abusifs ou des utilisations frauduleuses de la carte AME. Des contrôles peuvent également être menés sur le fondement des signalements effectués par les postes consulaires ou les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). En 2016, le montant du préjudice subi au titre des fraudes relatives à l'AME s'élève à 948 656 € et le montant du préjudice évité à 549 473 €, soit un montant total de préjudice de 1,5 million d'euros. Enfin, s'il faut renforcer l'efficience de la gestion de l'AME, il faut noter que l'AME, en plus de protéger et d'apporter des soins à ses bénéficiaires directs, permet la protection de la population et la prise en charge à un stade précoce de certaines affections à risque de transmission.

Machine translation from French. The official text remains authoritative.

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