Question 26573 — professions de santé

Summary

M. Paul-André Colombani alerte Mme la ministre des solidarités et de la santé sur le risque de précarisation de la profession des infirmiers libéraux compte tenu de la récente réforme de la tarification et des conséquences pour les patients vivant dans les déserts médicaux. Tout d'abord, les infirmiers libéraux sont rémunérés selon un forfait journalier dont le montant est généré par un algorithme piloté par la Caisse nationale d'assurance maladie, excluant ainsi ces professionnels de santé de la cotation des soins. Ce forfait se répartit en trois niveaux : léger, intermédiaire et lourd. Bien que le forfait lourd soit le plus souvent appliqué dans des régions majoritairement rurales et montagneuses telles que la Corse - où les infirmiers libéraux pallient les difficultés des aidants naturels à prendre en charge leurs proches dépendants - ce forfait lourd ne s'élève qu'à 28,70 euros par jour contre 31,80 euros par jour pour la part maximale du forfait d'actes de soins infirmiers (AIS), alors même que ce dernier n'a pas été revalorisé depuis plus de 10 ans en dépit de l'augmentation des charges. Cet écart de rémunération de 3,10 euros par jour et par patient combiné à la limitation du nombre de kilomètres facturables peut aboutir à une baisse de 10 % à 15 % du chiffre d'affaires des infirmiers libéraux, y compris dans des territoires où leur activité est rendue plus difficile du fait du relief, des distances et des infrastructures de transport. Ensuite, l'indemnité kilométrique a été limitée à 299 kilomètres par jour à un taux plein de 0,5 euros par kilomètre, avec un abattement de 50 % entre 300 et 400 kilomètres par jour, et de 100 % au-delà. L'isolement des patients dans des zones rurales peu denses et mal desservies telles que les petites communes de montagne aboutit à imposer aux infirmiers libéraux une prise en charge quasi gracieuse de ces patients, les indemnités kilométriques ne couvrant pas les frais réels de déplacement. Jusqu'ici la compensation des indemnités kilométriques pour les patients situés dans un même village permettait de préserver décemment la rémunération des infirmiers libéraux mais la limitation des indemnités kilométrique va empêcher cette compensation, contraignant ainsi les infirmiers à renoncer à effectuer des déplacements pour soin unique, ce dont pâtiront les personnes dépendantes isolées en zone rurale. Enfin aucun zonage n'est mis en place, notamment en Corse, alors que la demande de régulation est une revendication constante de la profession. M. le député estime que des dérogations doivent être discutées afin de garantir un accès équitable aux soins dans les zones de montagne, notamment sur le fondement juridique déjà existant de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 dite « loi montagne » dont l'article 8 dispose que « Les dispositions de portée générale ainsi que les politiques publiques et les mesures prises pour leur application relatives, notamment, (...) à la santé (...) sont éventuellement après expérimentation, adaptées à la spécificité de la montagne ou à la situation particulière de chaque massif ou partie de massif ». Ces dérogations, légitimes et bien évidemment conformes à la jurisprudence constitutionnelle qui n'interdit pas de traiter différemment des situations différentes, pourraient concerner, dans un premier temps à titre expérimental : l'augmentation du tarif horaire pour le bilan lourd (BSI), la faculté de déterminer le montant du forfait de bilan lourd hors fixation algorithmique de la CNAM afin de prendre en compte chaque cas thérapeutique en lien avec le médecin prescripteur, l'augmentation du seuil de limitation des indemnités kilométriques à 400 kilomètres par jour à taux plein avec alignement sur le tarif des kinésithérapeutes, ainsi qu'une mise en place accélérée du zonage en cours en Corse, ainsi que l'a demandé fin janvier 2020 l'Union régionale des professionnels de santé-infirmiers de Corse à l'Agence régionale de santé placée sous l'autorité de Mme la ministre. Il souhaiterait donc connaître ses intentions sur cette question.

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1. 1 November 2020

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